Tumore del seno, chirurgia selettiva del linfonodo metastatico
La chirurgia selettiva del cavo ascellare, chiamata dissezione ascellare mirata (TAD - Targeted Axillary Dissection), è una procedura importante per i pazienti con carcinoma mammario che presentano metastasi ai linfonodi ascellari e vengono trattati con chemioterapia neoadiuvante (una terapia somministrata prima dell’intervento chirurgico).
Se, dopo la terapia neoadiuvante, il tumore è scomparso completamente è possibile evitare la rimozione completa dei linfonodi ascellari riducendo le complicanze post-operatorie e migliorando la qualità della vita.
Per eseguire la TAD, è fondamentale rimuovere - dopo la chemioterapia - il linfonodo che era risultato metastatico alla diagnosi, ma questo non è affatto semplice perché le nuove cure antitumorali sono talmente efficaci che il linfonodo ascellare non può più essere riconosciuto dall’occhio del chirurgo. È necessario adottare una tecnica che renda nuovamente riconoscibile il linfonodo metastatico (marcatura) in modo che il chirurgo possa eseguire la chirurgia selettiva.
La tecnica di marcatura è cruciale per il successo dell’intervento; tutti i metodi di marcatura funzionano bene, ma sono gravati da costi elevati, interferenze con altri strumenti chirurgici o complessità tecniche. Al momento, non esiste un consenso unanime su quale sia il metodo migliore.
RALL: L’ALTA PRECISIONE DELLA CHIRURGIA RADIOGUIDATA
Lo studio si basa su una nuova tecnica di chirurgia radioguidata – la Radioguided clipped Axillary Lymphnode Localization o RALL - che è la risultante dell’utilizzo simultaneo di una clip radio-opaca posizionata sul linfonodo metastatico, della tecnica di localizzazione radioguidata (ROLL), dei tomografi ibridi di ultima generazione (SPECT/CT) e dell’iniezione di un radiofarmaco sotto guida TC.
La clip è posizionata nel linfonodo metastatico prima della chemioterapia neoadiuvante. Il giorno dell’intervento il linfonodo clippato è riconosciuto dalla SPECT/CT come target per l’iniezione di una piccola quantità di radiofarmaco al fine di rendere il linfonodo “radioattivo”.
Il linfonodo clippato reso “radioattivo” con la tecnica RALL diventa facilmente riconoscibile dal chirurgo tramite una sonda (probe) che rileva in modo preciso il target che deve essere rimosso.
L’impatto dello studio sul futuro delle cure
Con lo sviluppo di 50 procedure in 5 anni presso Humanitas Istituto Clinico Catanese, lo studio coinvolgerà un medico nucleare; un radiosenologo, un chirurgo, un anatomo patologo, tre tecnici un fisico, uno statistic, un data manager, uno study coordinator.
La TAD, utilizzata per la valutazione dell’efficacia della chemioterapia, non è ancora entrata nella pratica clinica a causa delle problematiche oggettive derivanti dalle tecniche di localizzazione dei linfonodi marcati: costi elevati, interferenza con gli strumenti chirurgici e interferenza con gli esami diagnostici di routine. Se gli obiettivi di studio dovessero essere confermati, grazie al contributo della Fondazione Humanitas Sicilia la RALL potrebbe avere un significativo impatto sui pazienti e sul futuro delle cure per i seguenti motivi.
Adozione ed ottimizzazione della TAD: la SPECT/CT è l’unica metodica di imaging che consente di valutare contemporaneamente il linfonodo clippato e il linfonodo sentinella.
Pianificazione personalizzata del trattamento: la valutazione della risposta patologica completa sul linfonodo dopo la RALL permetterebbe alla chirurgia senologica e a tutto il Breast Team di personalizzare il percorso terapeutico dei pazienti ponendo indicazione alla dissezione ascellare soltanto quando strettamente necessaria nel rispetto delle linee guida vigenti.
Ottimizzazione dei costi: a differenza delle altre procedure di localizzazione del linfonodo metastatico, la RALL è una tecnica relativamente economica che potrebbe essere facilmente introdotta nei sistemi ospedalieri pubblici e privati già dotati di Medicina Nucleare, soprattutto in quelli dotati di Breast Unit con expertise in chirurgia radioguidata.
Monitoraggio della risposta alla terapia e interferenze con la tecnica chirurgica: le clip radio-opache non causano artefatti magnetici significativi che limitano l’uso della risonanza magnetica dopo la chemioterapia; la RALL non determina alcuna interferenza con gli strumenti chirurgici, soprattutto con gli elettrobisturi, pertanto non limita la tecnica chirurgica.
